Retos de los cuidadores, ¿Quién paga los cuidados de larga duración?

"Cuando muchas familias comienzan su andadura como cuidadoras, desconocen que Medicare no paga los LTSS y que Medicaid -un importante programa de red de seguridad- sólo cubre el coste de la asistencia sanitaria y los LTSS cuando los adultos mayores han agotado sus recursos. Son relativamente pocas las personas que tienen un seguro privado de cuidados a largo plazo, o que conocen claramente los costes potenciales de los LTSS."

Además de las finanzas personales, otras fuentes de cobertura de cuidados a largo plazo incluyen Medicare Advantage, Medicaid (Asistencia Médica), Administración de Veteranos (VA) y seguros privados/comerciales.

• Particulares/Finanzas personales

  • Muchas personas que necesitan cuidados prolongados acaban por agotar sus ahorros y otros recursos financieros y, finalmente, pueden optar a Medicaid (véase más adelante).

• Seguro de dependencia

  • Véase Qué hacer con el seguro de dependencia (LTCI) contenido.

• Medicare

  • Medicare no cubre los servicios de cuidados de larga duración ni la cobertura durante periodos prolongados. Proporciona una cobertura limitada durante breves periodos de tiempo para la asistencia a domicilio y en residencias de ancianos. 

• Seguro complementario de Medicare

  • El seguro complementario de Medicare también no cubre los cuidados de larga duración. Los complementos están diseñados para complementar las prestaciones de Medicare y suelen cubrir los copagos de los servicios aprobados por Medicare (antes denominados "Medi-Gap").

• Medicare Advantage

  • Prestaciones de Medicare Advantage pueden ofrecer una cobertura limitada de cuidados a largo plazo. Cada plan es diferente, así que compruebe las prestaciones disponibles y hable con un especialista en servicios para afiliados.

• Medicaid

  • Los planes de Medicaid son programas públicos de asistencia sanitaria que se financian con fondos estatales y federales.

  • Si cumple los requisitos, Medicaid pagará la mayoría de los gastos sanitarios, incluidos los cuidados en residencias de ancianos y en la comunidad (incluidos los cuidados a domicilio). Sin embargo, es probable que los cuidados personales a largo plazo (como la asistencia domiciliaria para las actividades de la vida diaria o la supervisión de la seguridad). no cubierto.

• Prestaciones del VA

  • Las prestaciones de la VA se autorizan a través de las clínicas de la Administración de Veteranos y/o el Departamento de Hogar y Comunidad de la VA. Puede haber algún tipo de cobertura de cuidados a largo plazo. Póngase en contacto con la VA en relación con la cobertura.

Servicios definidos como "cuidados de larga duración

Cuidados en residencias

• Pago privado. La persona o la familia pagan el coste de los cuidados prolongados.

• Medicare. Si la estancia en una residencia es aprobado por Medicare, entonces Medicare paga íntegramente hasta 20 días de cuidados de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada (SNF) aprobado por Medicare. Sin embargo, Medicare sólo pagará la estancia si ésta se produce después de una hospitalización de al menos tres días y usted ingresa en una residencia de ancianos certificada por Medicare en los 30 días siguientes al alta hospitalaria. Para los días 21-100, Medicare paga pieza del coste de la estancia, que aún debe ser aprobado por Medicare. Medicare paga nada más allá de los 100 días. Además, hay que tener en cuenta que Medicare define de forma restrictiva la atención especializada (lo que reduce la probabilidad de aprobar estancias y servicios).

• Medicare Advantage. Medicare Advantage debe proporcionar como mínimo lo mismo que Medicare tradicional, aunque puede cubrir más. Tenga en cuenta que los copagos pueden ser diferentes. Compruebe las prestaciones del plan y hable con un especialista en servicios para afiliados.

• Medicaid. Medicaid es una de las principales fuentes de pago de los cuidados en residencias de ancianos. Para tener derecho a las prestaciones de Medicaid para residencias de ancianos, se deben necesitar cuidados médicos, de enfermería y/o terapéuticos a diario, así como un plan de tratamiento médico en vigor. Si se tiene derecho a Medicaid, los ingresos deben utilizarse predominantemente para pagar las facturas de la residencia de ancianos, y Medicaid se hace cargo del resto de los gastos. Cuando ingresan por primera vez, muchos residentes de residencias de ancianos pueden pagar ellos mismos los cuidados. Sin embargo, en el transcurso de una larga estancia en una residencia, muchas personas utilizan la mayor parte de sus ahorros para pagar esos cuidados y, entonces, pueden optar a Medicaid al alcanzar un umbral financiero bajo.

• Prestaciones del VA. Póngase en contacto con la VA para conocer la cobertura autorizada.

Asistencia sanitaria a domicilio

• Medicare. Cubre únicamente las visitas de atención sanitaria a domicilio que Medicare considera médicamente necesarias. Los cuidados médicamente necesarios se definen de forma estricta y deben cumplirse otros criterios antes de que Medicare pague la asistencia sanitaria a domicilio. Por ejemplo:

  • La atención debe incluir cuidados intermitentes de enfermería especializada, fisioterapia o logopedia;

  • El beneficiario debe estar confinado en casa;

  • Un médico debe establecer un plan de asistencia sanitaria a domicilio.

  • La agencia que presta los servicios debe participar en Medicare.

  • La mayoría de las visitas de asistencia personal no cumplen la definición de Medicare de atención médicamente necesaria. Por lo tanto, Medicare no pagará por ellos.

    • Las horas de asistencia sanitaria a domicilio son limitadas, independientemente de ello, y deben satisfacer los objetivos establecidos por el plan de asistencia sanitaria a domicilio.

• Medicare Advantage. La cobertura es como mínimo la que proporciona Medicare, aunque los servicios deben recibirse de una agencia de la red. La cobertura de cuidados personales puede ser más generosa en Medicare Advantage, aunque cada plan es diferente. Consulte las prestaciones del plan y hable con un especialista en servicios para afiliados.

• Medicaid. Puede pagar los servicios recibidos en el domicilio. Se requiere un plan de cuidados médico, el beneficiario debe tener necesidades médicas que puedan satisfacerse en el domicilio y los servicios deben ser prestados por una agencia de asistencia sanitaria a domicilio certificada por Medicaid.

• Prestaciones del VA. Suele autorizar los servicios de asistencia sanitaria a domicilio. Póngase en contacto con la VA para conocer los criterios y la cobertura.

Cuidado personal

• Pago privado. La ayuda con las actividades de la vida diaria y otros servicios (tareas domésticas, compañía, transporte) se paga con las finanzas personales.

• Medicare. No cubre los servicios de cuidados personales, salvo los relacionados con la asistencia sanitaria a domicilio.

• Medicare Advantage. Puede ofrecer cierta cobertura de cuidados personales. Cada plan es diferente, así que compruebe las prestaciones disponibles y hable con un especialista en servicios para afiliados.

• Medicaid. También paga los cuidados personales, como la ayuda para bañarse, vestirse, comer o acostarse y levantarse de la cama (actividades de la vida diaria). Para que Medicaid pague, se requiere un plan de cuidados médico. y Los servicios deben proceder de una agencia certificada por Medicaid. También puede haber cobertura para una cantidad limitada de ayuda doméstica, como hacer la compra, preparar la comida o lavar la ropa.

• Prestaciones del VA. Puede ofrecer algunos cuidados personales y servicios de ayuda a domicilio aprobados a través de la prestación Aid & Attendance de la VA. Póngase en contacto con el VA para conocer la cobertura disponible.