Poder notarial para atención de salud mental (POA) de Arizona

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❓ ¿Para qué sirve este formulario?

Este formulario es diferente de un poder general de asistencia sanitaria. Está diseñado específicamente para:

• Personas que pueden enfrentarse a graves problemas de salud mental

• Cualquier persona que desee planificar con antelación en caso de hospitalización o tratamiento psiquiátrico

• Garantizar que reciba -o no reciba- determinados tipos de atención de salud mental.

Sólo surte efecto si se determina que usted es incapaz por un psiquiatra, psicólogo o neurólogo autorizado en Arizona.

📝 Instrucciones paso a paso

Sección 1: Sus datos (el "Mandante")

Lo que pide:

• Nombre legal completo

• Fecha de nacimiento

• Dirección

• Número de teléfono y correo electrónico

Consejo útil: Utilice datos de contacto precisos y actualizados para que los proveedores puedan identificar su documento.

Sección 2: Designación de su agente de salud mental

Lo que pide:

• Nombre e información de contacto de su agente principal

• Opcionalmente, nombre un agente de reserva (alternativo)

Consejo útil: Elige a alguien en quien confíes para que comprenda y defienda tus valores en materia de salud mental. Hable con ellos antes de incluirlos en la lista.

Sección 3: Qué puede hacer su agente

Puede inicial o marca qué tratamientos de salud mental está autorizado a aprobar su agente:

• 📄 Acceso a su historial de salud mental

• 💊 Consentimiento para medicación psiquiátrica

• 🏥 Ingreso en programas de hospitalización o de hospitalización parcial.

• ✍️ Otras instrucciones personalizadas (opcional)

Consejo útil: No es necesario que seleccione todas las opciones. Pon tus iniciales solo en las facultades que te sientas cómodo dando a tu agente.

Sección 4: Tratamientos que NO desea

Lo que pide: Puede anotar tratamientos específicos que no quiere que su agente apruebe, como terapia electroconvulsiva, ciertos medicamentos u hospitalización.

Consejo útil: Escriba "Ninguna" si no tiene restricciones. Sea claro y específico si desea limitar determinados tipos de atención.

Sección 5: Revocación de este formulario

Puede revocar este formulario en cualquier momento se le considera capaz de tomar decisiones. Sin embargo, durante los periodos de incapacidad, el formulario sigue activo y no puede revocarse.

Sección 6: Renuncia a la HIPAA

Usted puede inicial para permitir que su agente acceda a sus registros de salud mental protegidos en virtud de las leyes federales HIPAA.

Consejo útil: Si pone sus iniciales, su agente dispondrá de la información necesaria para tomar decisiones informadas en su nombre.

✍️ Firma y verificación

Debe firmar este formulario ante notario o ante un testigo mayor de edad (pero no ambos).

Testigo/Notario NO debe ser:

• Menores de 18 años

• Relacionado con usted

• Nombrado como su agente

• Derecho a una parte de su patrimonio

• Su médico

✔️ Pasos finales

1. Firmar ante testigo o notario Asegúrese de que cumplen los requisitos legales.

2. Hacer copias Entrégueselo a su agente, a los proveedores de servicios de salud mental e inclúyalo en cualquier expediente asistencial u hospitalario.

3. Manténgalo accesible Colóquelo en un lugar conocido junto con sus otras voluntades anticipadas.

4. Regístrelo (opcional) Envíe una copia al Registro de Directivas Sanitarias de Arizona para el acceso digital de los proveedores.

🛠️ ¿Necesita ayuda?

Podemos guiarle a través de este formulario, coordinar la notarización o atestiguar, y ayudar a asegurar que sus opciones de atención de salud mental son honrados con compasión y claridad.